1例意向性头再植治疗下颌磨头难治性根尖周炎

1.流感报告 1.1一般资料 病人，女，32岁，右边下颌后驼曾于外院相联管外科动手术，2年以前驼齿出现疼痛，并伴有褐斜向驼龈有规律肿胀来诊，体检发现初次相联管外科动手术不彻底，遂废止了充实的相联管再外科动手术，半年以前该患驼现身驼龈肿胀。 临床学术研究体检：口腔卫生尚可，47烤瓷冠翻修，叩痛（+），扪痛（+），不松，褐斜向驼龈发红，窦道溢脓，窦道位置偏向近之前。X线片辨识：47相联管已充填，相联尖周可见透同调，近之前驼槽颅能量密度减低。CBCT辨识：47为C形交融相联，相联周偏褐斜向可见透同调，分基本要素清楚，离下颌神经管较近偏之前央区。检验：47经治驼，难治性相联尖周炎。外科动手术劝告：①47去除后农作物；②47相联尖动手术；③47意向性驼再植。向病人详尽介绍使之充分了解3种外科动手术的法则、效用及结节病，最后病人尽快拒绝接受意向性驼再植。 1.2法则 1.2.1术以前正要 制作互换支架：于翻修科拆去烤瓷冠后，取下颌硅橡胶印模，并去除灰泥三维，使用很厚1.0mm的纤塑料片制作滚膜式保有支架。截取右边下颌后驼区保有支架，用金刚砂车针磨除44、45及46的驼合面不远处塑料，病人试戴体检无施力高点后，抛光边缘，作为术后互换支架置于清水之前留有（左图1A）。正要涂层：Hank’s恒定氯离子50mL，颅粉0.25g。 1.2.2外科动手术过程 1时更，病人缔结动手术不知情须后，常规消毒铺巾，局麻下用大提琴的磨驼钳夹持于47的釉驼颅质基本要素顶上将其基本拿起，并马上做为37℃的Hank’s恒定氯离子之前留有。用刮匙小心弃置拔驼小山丘内的肉芽民间组织，注意防止重击健康的拔驼小山丘斜向壁，生理盐水去除拔驼小山丘，将无菌毛巾置于拔驼不远处让病人咬紧。用浸有Hank’s液的无菌毛巾包覆离体驼（左图1B），于显微镜下体检确认驼相联无裂纹、穿圆孔等，嘴唇去除相联尖及C形相联交汇不远处的病变民间组织，此过程急剧用Hank’s水滴注以保有离体驼湿润。左图1 术以前及术之前就其左幻灯片。A：灰泥三维和互换支架；B：离体驼47 12min内已完成拔驼及弃置全部操作者。移除病人口内毛巾，无菌生理盐水再一去除拔驼小山丘后放有颅粉，将离体驼植入拔驼小山丘，按其脱位方向加滚复位，于褐斜向窦道不远处切开1针，安装术以前正要好的互换支架。整个再植过程在15min内全部已完成。查阅文献并各种状况到再植后驼齿的稳固性，没有对患驼废止相联尖切除。 术后不远处理：常规使用抗生素5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），防止创口病毒感染，每天饭后以漱口液含漱，保有口腔卫生。7d后拆线。3月内保有互换支架稳定，防止外力及患斜向咀嚼。 1.3结果及结节病 拆线时拔驼创有轻度炎症，2时更批示，病人仅觉略微不适感。临床学术研究体检：互换支架稳定，患驼外露度I°，褐斜向互换支架边缘不远处驼龈病原体感染。术后6个月底后批示，患驼无不适，临床学术研究体检正常，X线片辨识颅摧毁区被新颅充填（左图2）。 左图2 再植患驼就其左幻灯片。A：术以前47口内像（交叉所指为窦道开口）；B：术后2周口内像（交叉所指为病原体感染）；C：术以前47X线片，相联管充填完好，相联尖周低能量密度影像；D：术后6个月底X线片；E：轴向CBCT辨识47为C形相联管；F冠状及矢状CBCT辨识相联尖周病损 2.发表意见 意向性驼再植并不是一种新的外科动手术法则，就有在11世纪Abulcasis心理医生就曾使用过。1966年Grossman将意向性驼再植总括为：无重击的拿起患驼，体外展开相联管再外科动手术和相联尖弃置后，将患驼马上植入拔驼小山丘内，适应证包括：医源性相联管斜向穿、去除相联尖刺激物或超充涂层以及不适宜传统习俗相联管外科动手术及动手术的难治性相联尖周炎等。此外，部分发育缺失的驼齿如斜视舌斜向沟、双生驼等也能意在得以翻修。 对于意向性驼再植的流感可选择，Bender等普遍认为单相联驼和第二磨驼（通常为交融相联）也许更为适宜该外科动手术，因为它们易于被基本拿起。Lee等通过学术研究发现意向性驼再植在下颌磨驼的成功率（78.0%）要能比高于口鼻磨驼（41.2%），而相联尖动手术则相反。本流感之前患驼47曾在充实的相联管外科动手术但相联尖周民间组织仍不存在病变，其驼相联形态及位置等均相一致意向性驼再植的临床学术研究适应证，因此将其作为可可选择的外科动手术法则之一。 病人坚决展开相联尖动手术，受制于政治经济或许也不倾向拔驼后农作物，同时留有驼齿愿望更为憎恶，再一总合衡量后尽快展开意向性驼再植。意向性驼再植的成功主要各不相同：动手术的无菌条件、患驼的无重击拿起、驼周膜的人身安全、驼离体短时间的操纵、再植后施力力的修改及术后病人依从性的把握。 本流感之前整个再植过程严格遵循无菌外科原则，操作者短时间被操纵在15min比较大，Cho等通过对159可有再植驼展开随访后属实驼再植在15min内已完成的治愈率平均要高出1.7倍，国内语言学家也劝告比较好在20min内已完成操作者。Rouhani等曾提到过意向性驼再植后应适当修改施力，本流感之前运用于的是换装的正畸基本版保有支架展开纤互换，并防止出现施力创伤，以利于驼槽颅的改建和驼周膜的钙化。 值得注意的是，驼周膜细胞内的活性对于再植后驼齿的存活至关重要。学术研究确实意向性驼再植成功率达95%，但是如果没有严格遵循操作者坚决随之而来驼周膜重击甚至病变，也许会激起驼齿固连和驼相联外吸收等癌症，造成再植惨败。因此，在去除病变民间组织时要防止对拔驼小山丘斜向壁及驼相联的过分搔刮，仅有程度地人身安全驼周膜。Choi等语言学家还明确指出，术以前展开正畸动车可以减极少驼相联吸收的效用，并增加存活率。通过研究X线片及CBCT可以看着，流感之前的病源驼已展开过充实的相联管外科动手术，但相联尖周病损仍不间断不存在。 学术研究属实6大生物状况可随之而来难治性相联尖周炎：①相联尖内病毒感染，粪肠球菌为主要寄生虫；②相联管外病毒感染，噬菌体为主要寄生虫；③外源性物质激起相联尖异物反应；④抑制胆溶解刺激相联尖周民间组织；⑤真性囊肿；⑥瘢痕民间组织。推测本流感之前患驼最有也许的发病或许应该与相联尖圆孔外围不存在的病原体性生物膜即“相联尖生物膜”（periapical biofilm）有关。Noiri等普遍认为，相联助于的病原体可以穿过并下端于相联尖驼颅质表面形成生物膜样结构，其有利于病原体的繁殖，病原体及其代谢转化会激起相联尖周民间组织的不间断病毒感染，成相联尖周病损的相联源。因此难治性相联尖周炎的首要外科动手术原则即为彻底清除相联尖生物膜，相联尖动手术、拔驼后农作物和意向性驼再植均达到此目的。 相对于以前两者，驼再植较强很多优势：操作者短时间较短；花费极少；颅重击小得多；受组织学及位置的约束较极少。再植成功后的驼齿可获得正常的施力系统，且保留了驼周的本体感受支架，系统与操控性都好于其它表现形式的翻修体。 3.总结 当难治性相联尖周炎十分困难行相联尖动手术，或由于政治经济或许不能拒绝接受驼农作物时，意向性驼再植为临床学术研究心理医生提供了一种有效的外科动手术可选择。本流感确实，随着CBCT的运用使得流感的筛选更为加合理，以及病人的拒绝接受度和依从性的减极少，意向性驼再植将会是一个功效有效外科动手术法则。但是还需要更为多的学术研究来标准意向性驼再植的操作者，以及受制于其对驼槽颅再生和民间组织钙化的阻碍。 原始出不远处：韩雪,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1可有意向性驼再植外科动手术下颌磨驼难治性相联尖周炎[J].眼科,2018(07):638-640+658.